Pour l’inscription vous devez: Remplir le formulaire ci-dessous.Nous retourner le certificat médical.Remplir et nous retourner la fiche licence de la fédération. Nom * Date de naissance Sexe * Masculin Féminin Téléphone * Téléphone de la maman Téléphone du papa Email * 2ème Email Dans le cas où les parents sont séparés Adresse postale * Couleur de la ceinture — Choisissez la couleur — Blanche Blanche Liseret 1 barre Blanche Liseret 2 barres Jaune / Blanche Jaune Jaune/Orange Orange Orange/Verte Verte Bleue Marron Noire 1er Dan Noire 2ème Dan Noire 3ème Dan Noire 4ème Dan Blanche si vous débutez Nom et téléphone du médecin traitant Autorisation parentale pour les mineurs En cochant cette case, j'autorise les dirigeants et enseignants de ce club, à prendre, en mon absence toutes les mesures nécessaires, en cas d'accident ou de maladie, soit au cours de l'entraînement, soit au cours des compétitions, ou toute autre manifestation organisée par le club. A cocher obligatoirement pour les mineurs Autorisation prises de photos J'autorise le Judo Club Lagardelle à prendre des photos de mon enfant, et à les publier dans la presse ou sur les sites Internet gérés par le Club Message Si vous avez des informations à nous communiquer Signature * Saisir nom, prénom, date (si vous inscrivez une personne mineur, précisez également si vous êtes le père, la mère ou le représentant légal de l'enfant)